狮航空难最终报告 狮子航空538

印尼狮航JT610航班坠海事故调查报告

关于2018年10月29日发生的印尼狮航JT610航班（波音737 MAX 8）坠海事故的终版调查报告，经过多方深入调查，现已出炉。报告详尽地揭示了导致这场悲剧的主要原因，同时为我们提供了深刻的安全警示。

一、事故核心原因介绍

事故的直接原因可归结为两大方面：

MCAS系统的设计与飞行员应对不足。

波音737 MAX的机动特性增强系统（MCAS）在设计与认证过程中，未能充分预见到可能的失控风险。特别是系统内部的一个关键变更——水平尾翼调整角度的增大，未能及时更新到安全评估文件中。这一系统的设计缺陷在于它仅依赖单个传感器数据，当出现故障时，会触发错误的操作指令，导致机头持续下压。

另一方面，机组人员并未接受过关于MCAS系统的专门培训，操作手册中也没有相关说明，因此在面对系统异常时，无法准确识别与纠正。副驾驶在实际操作中，面对多重警报时显得手忙脚乱，未能采取有效应对措施。

二、事故的其他关键影响因素

除了上述核心原因，报告还指出了其他几个关键因素：

维护与监管的疏忽。失事飞机在前一天的飞行中已出现MCAS故障，但狮航的维修团队并未彻底排查，飞机依然执行了航班。更为严重的是，关键传感器（攻角传感器）在安装后未经测试，校准出现错误。

波音与FAA的责任。波音在制造过程中未能检测到MCAS关联的软件错误（警告灯失效），并且未向FAA提交完整的设计文件。而FAA在监管过程中也存在不足，未能对波音的设计变更进行安全性重新评估。

三、事故链的全面梳理

报告详细总结了导致事故发生的九条关键链：包括MCAS设计缺陷、波音文件缺失、传感器故障、维修疏漏、飞行员培训不足、前序航班问题未上报、机组操作失误、FAA监管不力以及狮航安全文化的薄弱。这些因素的任何一个被避免，都有可能导致事故的阻止。

四、事故之后的全球影响与反思

此次空难与随后的2019年埃航空难共同引发了全球对波音737 MAX的安全担忧，导致该机型全球停飞。波音公司面临着巨大的司法调查与系统改进压力。印尼方面则提出加强飞行员培训与航空安全监管的建议，以期避免类似事故的再次发生。此次事故不仅是一场悲剧，更是全球航空业深刻反思与进步的契机。